ヒアリングシート

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あなたが受診したい日程は下記でよろしいですか？

• 施設名早良区保健福祉センター
• 受診日2025年04月22日(火)
• 受付時間8:30～10:30

よろしければ、下記項目をご入力のうえ、予約申請にお進みください。

• ※予約情報として使用しますので、正しくご入力ください！